曲霉病

流行病学：曲霉广泛分布于自然界，从地球的南北两极到热带都发现有曲霉的存在。它存在于空气、粮食、花生、干草、土壤、动物皮毛、衣服、鞋、帽、家具中，亦可从正常人的皮肤、黏膜上分离到。健康人完整的皮肤、黏膜并不适于曲霉孢子的生长繁殖，而且有抵御菌丝侵袭的能力，因此，正常人的带菌通常不引起疾病。当机体抵抗力降低或有大量病原体入侵时，即可能发生疾病。本病与职业有一定的关系，较多见于农民、园艺工人和酿酒工人。本病多为外源性感染，主要为呼吸道吸入了曲霉孢子引起肺部曲霉病，或侵入血流播散至全身各器官。如农民及家鸽、家禽饲养者，因经常接触发霉的谷物、饲料，或酿造车间大量曲霉孢子污染空气，均可能致病。其次为皮肤创伤性接种，尤其是烧伤患者创面暴露于空气中，或接触有曲霉污染的衣服、被褥等，可使创面感染致病。

病因：曲霉属分为18个群，132个种和18个变种，绝大部分为非致病菌。可引起人类疾病者有：烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉、土曲霉、构巢曲霉和构巢裸壳孢菌、棒曲霉、杂色曲霉、米曲霉、灰绿曲霉、聚多曲霉、亮白曲霉、日本曲霉、阿姆斯特丹曲霉、焦曲霉、局限曲霉、黄柄曲霉、多育曲霉等，以烟曲霉最常见。

发病机制：曲霉主要感染途径为呼吸道，并可侵入血流播散至全身。其次为皮肤创伤性接种。常侵犯皮肤、黏膜、肺、脑、眼、耳、鼻窦、胃肠道、神经系统和骨骼的急性炎症和慢性肉芽肿改变，严重者可发生败血症，甚至导致死亡。此外，曲霉可引起变态反应，一些曲霉毒素可引起急性中毒和致癌。

临床表现：

    1.肺曲霉病  最常见，有如下几种类型。

    (1)寄生型：包括肺曲霉球和寄生性支气管曲霉病两型。①肺曲霉球：此型多出现在有肺部空洞性病变时，如结核性空洞、支气管囊肿、慢性肺脓肿或囊状支气管扩张等。曲霉可在空腔内寄生，形成曲霉球。男多于女，多发生于30岁以上。约75%发生于肺上叶，肺下叶发生率较低。曲霉球一般单个出现，可发生在右肺或左肺，偶有双肺同时波及。主要症状为咯血、咳嗽、低热、多痰，其次为胸痛、盗汗、气急、消瘦、疲倦、食欲差等。咯血是本病的重要症状，发生率为50%～85%。胸部X线片有特征表现。②寄生性支气管曲霉病：多发生于肺结核行肺叶切除术后。症状较轻，主要为间歇性咳嗽、咳痰，伴胸闷、胸痛，无明显发热等全身不适。咳嗽常发生在晚睡前及晨起时，可为阵发性呛咳，有肺内异物感甚至窒息感，呛咳时常致面部充血，直至块状物咳出方觉舒适。在少量黏液性痰中，可混有绿豆大小的灰白色块状物或暗红色血痂样块状物，并有霉味。

    (2)气管肺炎型：表现为弛张性发热、胸痛、咳嗽、咳痰、食欲缺乏、乏力、消瘦、全身不适等。若曲霉侵犯引起组织坏死、空洞形成，则有中等至严重咯血。痰为黏稠或黏脓性，且常带血丝，痰中可有针头大的灰绿色颗粒，镜检可查到菌丝及孢子。胸部X线片常见肺的中下部有散在的片状、结节状或团块状阴影。亦可形成空洞，有时呈不规则分布的细小颗粒状结节阴影。病变可为单侧或双侧。部分病例可有少量胸腔积液。

    (3)变态反应型：多见于酿造工人和农民。可发生变态反应症状，如咳嗽、咳痰、咽干、胸闷、气短、哮喘样发作、食欲缺乏、眼睛刺痒、流泪、发热、盗汗、关节痛、头晕，甚至虚脱等。本病症状一般在停止接触过敏源后1～4天自行消退，如反复接触变应原(过敏原)，病程亦可迁延1个月以上。

    2.曲霉肉芽肿

    (1)脑曲霉肉芽肿：症状与脑瘤相似。病程缓慢，可先有间歇性畏寒、低热、头昏、头痛、恶心、鼻塞、咳嗽、咳痰、食欲缺乏、乏力等类似上呼吸道感染症状，继而头痛、呕吐逐渐加剧，数月或1年后出现偏瘫、颈项强直。CT、磁共振检查可发现脑部占位性病变，但难以定性，常须开颅探查。

    (2)鼻旁窦曲霉肉芽肿：有浸润型与非浸润型两类。非浸润型表现为鼻腔分泌物增加，黏膜水肿、增厚及肉芽肿形成，在上颌窦内可形成曲霉球。浸润型除黏膜病变外，可引起骨质破坏。向上可侵入眼眶及脑，出现眼球或眼眶发胀和视力障碍，向外可出现面部肿胀压痛。检查可发现鼻腔或中鼻道有灰黑色痂块，伴积脓。上颌窦穿刺有脓性分泌物及块状豆渣样陈旧性血块。X线检查可见受侵窦腔阴影加深，或有骨质破坏。活组织病理检查可发现菌丝及孢子。

    3.播散性曲霉病  曲霉自肺部病灶侵入血循环，也可经烧伤创面、消化道病灶、破损的皮肤黏膜侵入血流，继而播散到心、肺、脑、肝、食管、胃、肠、胰、气管、甲状腺等全身各器官，引起胸痛、咳嗽、咳血痰或咯血、持续发热或不规则发热、心动过速或心律不齐、烦躁不安，甚至昏迷等表现。痰、尿镜检及培养可获阳性，但血培养阳性率低。

    4.皮肤曲霉病  主要表现为增殖性肉芽肿，上覆黄痂，可挤出脓液。镜检和培养曲霉为阳性，病理切片可在组织内发现曲霉。

    5.外耳道曲霉病  在耳癣中，曲霉引起的约占80%。曲霉刺激外耳道产生炎性反应和鳞屑，耵聍增多，由于耵聍呈管状或膜状，可阻塞耳道，以致听力减退。自觉症状有痒或胀满感。如有继发感染，则有疼痛。将耵聍除去后，其下皮肤充血潮红，间有糜烂化脓，患处皮肤可增厚。如病变累及鼓膜，可见鼓膜充血；如鼓膜穿孔，则曲霉侵入中耳引起中耳炎。

    6.眼曲霉病  主要由于外伤引起，以角膜损害最常见，主要症状为局部疼痛，怕光、流泪等角膜刺激症状，程度一般较轻。检查可见睫状体充血或混合充血，如不及时治疗，可致失明。还可发生眼睑炎、泪囊炎或脉络膜炎，甚至眼球脓肿，表现为眼球突出，亦可造成失明。

鉴别诊断：应与细菌感染、其他真菌感染及肿瘤等疾病相鉴别。如果在肺内发现球形阴影时，需将曲霉球与结核球、良性肿瘤、肺脓肿等相鉴别。

治疗：

    1.抗真菌药物

    (1)两性霉素B：是治疗曲霉感染最有效的药物。可以全身应用，也可以局部应用。但两性霉素B毒性作用较大。

    (2)两性霉素B脂质体：两性霉素B的新型制剂，毒性仅为两性霉素B的1/70。用法：将稀释的两性霉素B脂质体加入5%的葡萄糖液进一步稀释至0.2～2mg/ml后，使用输血过滤器避光静脉滴注，6h内滴注完毕，用量可从0.3mg/kg体重开始，逐渐增量，总量可达5～8g，8～12周为1个疗程。

    (3)伊曲康唑：常用剂量为口服200～400mg/d，3～8个月为1个疗程。主要不良反应有胃肠道不适、头晕、皮疹、嗜睡等，肝脏损害少见。

    2.手术治疗  手术指征：①单纯型曲霉球患者；②复杂型曲霉球，而原发病需要外科治疗者；③诊断有疑问，又不能排除肺化脓性疾病或肺肿瘤疾病患者；④肺曲霉球伴发陈旧性结核空洞引起反复大咯血，此为手术的绝对适应证。清除病灶后加用抗真菌药物治疗，可巩固疗效。

预后：咯血提示肺部梗死或坏死性支气管肺炎。一般在2～3周内死亡，若免疫状况改善，可形成空洞，但大量、致命的咯血可发生在此阶段。

预防：在接触曲霉污染的环境工作时，应戴防护口罩。如脱粒时稻谷飞入眼内，切不能用力擦眼，应及时用生理盐水冲洗，以免角膜损伤。在清理有曲霉生长的日常用品，如鞋、家具、食物或机器等物品时，宜用湿布擦拭，以防曲霉孢子飞扬，污染空气。对有明显曲霉生长的物品、场所，可用甲醛溶液或过氧乙酸溶液喷洒。忌吃霉变的花生、果品等食物。对有较严重的原发病又常用抗生素、皮质激素及细胞毒性药物的患者，可定期作鼻拭子、痰等多途径真菌培养。一旦发现曲霉侵袭，即给予抗真菌药物治疗。